近年來，隨著我國經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民生活水平的提高，保險(xiǎn)行業(yè)進(jìn)入了高速發(fā)展期。2020年新冠疫情暴發(fā)后，保險(xiǎn)業(yè)通過捐贈(zèng)保險(xiǎn)、擴(kuò)大承保責(zé)任、提供便捷理賠等方式，在抗擊疫情和幫助企業(yè)復(fù)工復(fù)產(chǎn)方面發(fā)揮了重要的保障作用。在保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮保障作用的同時(shí)，同樣不能忽視的是，隨之產(chǎn)生的保險(xiǎn)合同糾紛案件。通過公開渠道檢索發(fā)現(xiàn)，從2003年至2020年，僅以人身保險(xiǎn)合同糾紛為案由的糾紛案件共計(jì)91,000余起，從年份分布看，呈逐年增長的趨勢。

2021年3月9日，浙江省消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)委員會(huì)（下稱“浙江省消保委”）發(fā)布公告稱，反映保險(xiǎn)合同中部分格式條款侵害消費(fèi)者合法權(quán)益的投訴數(shù)量不斷攀升，浙江省消保委于2021年初主要針對(duì)醫(yī)療險(xiǎn)、重疾險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)開展了保險(xiǎn)合同格式條款點(diǎn)評(píng)活動(dòng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)被抽取的合同條款均存在涉嫌侵害消費(fèi)者合法權(quán)益的問題。為此，本文從保險(xiǎn)合同格式條款的法律規(guī)范、存在的主要問題及解決對(duì)策三方面進(jìn)行分析，希望對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)健康發(fā)展和消費(fèi)者合法權(quán)益保護(hù)有所啟發(fā)。

一、保險(xiǎn)合同格式條款相關(guān)法律規(guī)定

目前，我國已經(jīng)建立了初步的格式條款立法體系，關(guān)于保險(xiǎn)合同格式條款的法律規(guī)定主要存在于我國《民法典》、《保險(xiǎn)法》、《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》以及省市地方性法規(guī)中。

首先，作為我國民事領(lǐng)域基礎(chǔ)性法律的《民法典》第496條至第498條對(duì)訂立格式條款應(yīng)當(dāng)遵循的原則、無效情形及提供格式條款一方的義務(wù)從法律層面予以確定。具體而言，《民法典》第496條規(guī)定，“采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容?！薄睹穹ǖ洹返?97條規(guī)定，“有下列情形之一的，該格式條款無效：（一）具有本法第一編第六章第三節(jié)和本法第五百零六條規(guī)定的無效情形；（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、限制對(duì)方主要權(quán)利；（三）提供格式條款一方排除對(duì)方主要權(quán)利?！薄睹穹ǖ洹返?98條規(guī)定，“對(duì)格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對(duì)格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款一方的解釋。格式條款和非格式條款不一致的，應(yīng)當(dāng)采用非格式條款?！?/p>

其次，《保險(xiǎn)法》作為具體的部門法，對(duì)保險(xiǎn)合同中格式條款的規(guī)制也同《民法典》有著一脈相承的規(guī)定。如《保險(xiǎn)法》第17條[3]規(guī)定，保險(xiǎn)人提供格式條款的，應(yīng)當(dāng)盡到說明義務(wù)，對(duì)于保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)作出足以引起投保人注意的提示。其中，對(duì)于保險(xiǎn)合同中哪些條款屬于“免除保險(xiǎn)人責(zé)任”，《最高人民法院關(guān)于適用<中華人民共和國保險(xiǎn)法>若干問題的解釋（二）》進(jìn)行了具體的規(guī)制，即“保險(xiǎn)人提供的格式合同文本中的責(zé)任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，可以認(rèn)定為保險(xiǎn)法第十七條第二款規(guī)定的‘免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款’”。而且，《保險(xiǎn)法》第19條[4]規(guī)定，格式條款中免除保險(xiǎn)人義務(wù)或加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，以及排除投保人、被保險(xiǎn)人或受益人合法權(quán)利的條款應(yīng)認(rèn)定無效。另外，對(duì)于格式條款存在爭議時(shí)的解釋，《保險(xiǎn)法》第30條[5]規(guī)定了不利解釋原則，即保險(xiǎn)合同格式條款若存在兩種以上解釋的，應(yīng)以有利于被保險(xiǎn)人或受益人的解釋為準(zhǔn)。

再者，以上內(nèi)容在《消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》也有所體現(xiàn)?！断M(fèi)者權(quán)益保護(hù)法》第26條規(guī)定，“經(jīng)營者在經(jīng)營活動(dòng)中使用格式條款的，應(yīng)當(dāng)以顯著方式提請(qǐng)消費(fèi)者注意商品或者服務(wù)的數(shù)量和質(zhì)量、價(jià)款或者費(fèi)用、履行期限和方式、安全注意事項(xiàng)和風(fēng)險(xiǎn)警示、售后服務(wù)、民事責(zé)任等與消費(fèi)者有重大利害關(guān)系的內(nèi)容，并按照消費(fèi)者的要求予以說明。經(jīng)營者不得以格式條款、通知、聲明、店堂告示等方式，作出排除或者限制消費(fèi)者權(quán)利、減輕或者免除經(jīng)營者責(zé)任、加重消費(fèi)者責(zé)任等對(duì)消費(fèi)者不公平、不合理的規(guī)定，不得利用格式條款并借助技術(shù)手段強(qiáng)制交易。格式條款、通知、聲明、店堂告示等含有前款所列內(nèi)容的，其內(nèi)容無效?！?/p>

此外，很多省市也制定了規(guī)范格式條款的地方性法規(guī)，如《上海市合同格式條款》、《黑龍江省合同格式條款監(jiān)督條例》、《重慶市合同格式條款監(jiān)督條例》等，都規(guī)定將訂入保險(xiǎn)合同的格式條款文本報(bào)行政備案，對(duì)利用格式條款損害消費(fèi)者合法權(quán)益的違法行為進(jìn)行專項(xiàng)治理。

二、保險(xiǎn)合同格式條款存在的主要問題

經(jīng)濟(jì)往來中，以格式條款的方式對(duì)反復(fù)使用的合同預(yù)先進(jìn)行擬定，對(duì)節(jié)約合同訂立成本、提高交易效率有著積極的作用，但須以格式條款本身的合理性和合法性為前提，否則，格式條款將成為英國學(xué)者都可蒂亞所指出的“是一個(gè)非常共同的、令人討厭的東西”。近年來保險(xiǎn)行業(yè)普遍采用格式條款的方式進(jìn)行銷售，由于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相對(duì)于投保人、被保險(xiǎn)人和受益人，往往擁有更強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力和更專業(yè)的知識(shí)，且作為格式條款的擬定者，為了追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，個(gè)別保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在實(shí)踐中通過濫用格式條款來規(guī)避自己的責(zé)任、損害投保人利益的情形屢見不鮮。尤其圍繞格式條款中免責(zé)條款，引發(fā)了大量的訴訟爭議。關(guān)于格式條款的使用一旦不當(dāng)，則容易違反誠實(shí)信用原則，導(dǎo)致保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人的權(quán)益失衡等問題。

（一）保險(xiǎn)合同的權(quán)利義務(wù)約定存在不平等

通常來講，一般性合同是締約雙方經(jīng)過反復(fù)磋商、協(xié)商一致產(chǎn)生的，而保險(xiǎn)合同則是由保險(xiǎn)人事先擬定的，這就存在保險(xiǎn)人利用格式條款擬定方的特殊地位，單方面加重投保人、被保險(xiǎn)人義務(wù)，規(guī)避減輕自身責(zé)任的可能。

1.加重被保險(xiǎn)人的責(zé)任。例如，很多醫(yī)療險(xiǎn)和重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)合同約定“被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)人指定的醫(yī)院進(jìn)行就醫(yī)”。司法審判中，在保險(xiǎn)人已經(jīng)履行提示說明義務(wù)的前提下，法院在認(rèn)定保險(xiǎn)合同有關(guān)“被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)在保險(xiǎn)人指定醫(yī)院就醫(yī)”的效力時(shí)，傾向于認(rèn)定該條款有效，但會(huì)結(jié)合條款的描述以及案件具體情況，尤其是被保險(xiǎn)人出險(xiǎn)時(shí)的緊急程度，依據(jù)公平原則進(jìn)行判決。比如，在某人身保險(xiǎn)合同糾紛案中，被告保險(xiǎn)公司以原告未按照保單規(guī)定，在出險(xiǎn)后前往二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)行治療，而拒絕給付保險(xiǎn)金。法院認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)合同合法有效，原告作為被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)履行合同約定義務(wù)，合同約定“意外醫(yī)療指定醫(yī)院：應(yīng)在二級(jí)或二級(jí)以上的公立醫(yī)院就診，如因意外導(dǎo)致的急診可放寬至任意公立醫(yī)院就診，待病情穩(wěn)定后需轉(zhuǎn)入指定醫(yī)院治療”，在合同有效期間內(nèi)，原告就診的醫(yī)院不符合合同約定的范圍，不是公立醫(yī)院，被告保險(xiǎn)公司作出拒賠的意見，有合同依據(jù)，且該條款，投保人是明知的，并不損害投保人和受益人的利益，故駁回了原告的訴訟請(qǐng)求。由于案情不同，保險(xiǎn)公司同樣以被保險(xiǎn)人未在指定醫(yī)院就診為由拒賠，法院則可能作出相反的判決。比如某意外傷害保險(xiǎn)合同糾紛一案中，原告在家用電鋸鋸樹枝時(shí)，不慎被電鋸鋸傷左手手指，后被送往縣醫(yī)院急救中心急救。法院認(rèn)為，被告以原告未在指定醫(yī)院住院治療為由拒賠，原、被告的保險(xiǎn)合同條款雖約定原告遭受意外傷害，并因該意外傷害在二級(jí)以上（含二級(jí)）醫(yī)院或被告認(rèn)可的其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療，被告才承擔(dān)賠償責(zé)任，結(jié)合本案實(shí)際情況，原告在手指已斷離的緊急情況下，首先至被告指定的醫(yī)院治療，在該指定醫(yī)院無法治療的情況下，遂轉(zhuǎn)往非指定醫(yī)院治療，原告的該行為是為了及時(shí)保護(hù)自己的人身健康權(quán)利，非故意違反雙方合同約定，被告若據(jù)此不予賠償，顯然有失公平原則，故判決被告支付保險(xiǎn)金。

2.規(guī)避、減輕保險(xiǎn)公司的責(zé)任。例如，限定治療方式。保險(xiǎn)合同以格式條款約定手術(shù)及治療方式，對(duì)于不符合合同約定的手術(shù)和治療不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。司法審判中，2015年最高人民法院發(fā)布的《最高人民法院公報(bào)》“王玉國訴中國人壽保險(xiǎn)公司淮安市楚州支公司保險(xiǎn)合同糾紛案”，明確了保險(xiǎn)人以格式條款對(duì)被保險(xiǎn)人手術(shù)或治療方式進(jìn)行限制，既不符合醫(yī)療規(guī)律，也違背保險(xiǎn)合同簽訂的目的，格式條款無效。被保險(xiǎn)人有權(quán)根據(jù)自身病情選擇最佳的治療方式，而不必受保險(xiǎn)合同關(guān)于治療方式的限制。保險(xiǎn)公司不能以被保險(xiǎn)人沒有選擇保險(xiǎn)合同指定的治療方式而免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任。

（二）重點(diǎn)條款未進(jìn)行提示說明

對(duì)于重點(diǎn)條款的提示說明義務(wù)，是指保險(xiǎn)人通過特定的方式提醒投保人注意免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款存在的義務(wù)，而說明義務(wù)則是保險(xiǎn)人對(duì)免除保險(xiǎn)人責(zé)任條款進(jìn)行解釋，以使投保人理解免責(zé)條款的義務(wù)。提示的方法包括文字、字體、符號(hào)或者其他明顯標(biāo)志，通常做法為采取較大字號(hào)、特殊字體、加黑加粗、特殊顏色等方式，使投保人或被保險(xiǎn)人能夠輕松識(shí)別其應(yīng)當(dāng)注意的條款。提示必須達(dá)到足以引起投保人注意的程度，此處的投保人應(yīng)當(dāng)理解為理性投保人，即以常人的思維或邏輯理解能力能夠注意到的，即應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為保險(xiǎn)人已履行提示義務(wù)。值得注意的是，保險(xiǎn)人提示義務(wù)是一種主動(dòng)性義務(wù)，而不是應(yīng)投保人要求方進(jìn)行提示。實(shí)踐中，保險(xiǎn)人如果未能主動(dòng)完全履行以上提示說明義務(wù)，發(fā)生保險(xiǎn)事故后，與投保人、受益人就合同中的重點(diǎn)條款尤其是免責(zé)條款的解釋爭議就不可避免了。例如，很多保險(xiǎn)合同中都提到了等待期，即在等待期內(nèi)，若發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司不予理賠。至于“等待期”是否同樣屬于《保險(xiǎn)法》第17條范疇，實(shí)踐中存在一定爭議。2018年發(fā)布《上海金融法院典型案例中》規(guī)定，“人身保險(xiǎn)合同中的等待期條款，縮短了保險(xiǎn)公司承擔(dān)約定保險(xiǎn)責(zé)任的期間，其性質(zhì)為免除保險(xiǎn)公司責(zé)任的條款，保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)法律規(guī)定對(duì)其進(jìn)行提示和明確說明?！痹谀橙松肀ｋU(xiǎn)合同糾紛案中，法院對(duì)案件爭議焦點(diǎn)之一的等待期條款是否屬于保險(xiǎn)法中的免責(zé)條款進(jìn)行了論證，法院認(rèn)為，保險(xiǎn)制度是通過集合風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)金，向少數(shù)因發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的成員提供經(jīng)濟(jì)保障的制度，本案中約定的等待期內(nèi)給付相當(dāng)于1.1倍保費(fèi)，并非對(duì)約定風(fēng)險(xiǎn)提供保險(xiǎn)保障，實(shí)際系返還保費(fèi)后終止保險(xiǎn)合同；并且從保險(xiǎn)原理來看，等待期條款的設(shè)置大幅降低了投保時(shí)能夠預(yù)期的發(fā)生保險(xiǎn)事故可以獲得的保險(xiǎn)金，將在保險(xiǎn)合同生效后一段期間內(nèi)的保險(xiǎn)事故排除在保險(xiǎn)人承擔(dān)合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外，當(dāng)屬免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款。因等待期條款為免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，保險(xiǎn)人應(yīng)作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款內(nèi)容作出明確說明；未作提示或者明確說明的，該條款不產(chǎn)生效力。

（三）專業(yè)術(shù)語晦澀難懂

在保險(xiǎn)交易中，大多數(shù)消費(fèi)者對(duì)保險(xiǎn)知識(shí)知之甚少，因此在交易中處于弱勢地位，無法準(zhǔn)確判斷保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)實(shí)力、信用等級(jí)、經(jīng)營狀況、服務(wù)質(zhì)量和發(fā)展前景。另外，保險(xiǎn)合同是“格式合同”，投保人只能被動(dòng)地選擇接受或者拒絕，加之絕大部分保單的條款晦澀難懂，若保險(xiǎn)公司利用其掌握的信息優(yōu)勢和專業(yè)知識(shí)在合同條款、理賠和給付上做文章，消費(fèi)者就很難有反擊之力。實(shí)踐中，因理解不一致而引發(fā)的責(zé)任認(rèn)定等問題已屢見不鮮，比如2014年北京7.21暴雨后，不少車主的車輛因雨中涉水導(dǎo)致發(fā)動(dòng)機(jī)損壞，在向保險(xiǎn)公司主張依據(jù)車損險(xiǎn)進(jìn)行賠付時(shí)，卻因沒有投保涉水險(xiǎn)而遭拒賠，從而引發(fā)了社會(huì)廣泛爭議和關(guān)注。在當(dāng)時(shí)，通用的幾款車損險(xiǎn)合同條款，均將暴雨導(dǎo)致的車輛損失列為賠償范圍；但同時(shí)在免責(zé)條款中規(guī)定因發(fā)動(dòng)機(jī)進(jìn)水導(dǎo)致的損失屬于除外責(zé)任，從而引發(fā)大量爭議。

三、建議和對(duì)策

（一）優(yōu)化保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)

加強(qiáng)保險(xiǎn)產(chǎn)品規(guī)范管理，幫助消費(fèi)者更好理解和選擇產(chǎn)品。推進(jìn)保險(xiǎn)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)化、條款通俗化、術(shù)語簡單化。制定統(tǒng)一的保險(xiǎn)產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)條款，對(duì)標(biāo)準(zhǔn)條款中出現(xiàn)的專業(yè)術(shù)語和重要名詞進(jìn)行解釋。2018年9月，公布了我國保險(xiǎn)行業(yè)的首個(gè)國家標(biāo)準(zhǔn)《保險(xiǎn)術(shù)語（GB/T 36687-2018）》，收納了817項(xiàng)保險(xiǎn)專業(yè)術(shù)語，既包含面向業(yè)內(nèi)人士的專業(yè)術(shù)語，也包含面向消費(fèi)者的一般術(shù)語，是保險(xiǎn)行業(yè)內(nèi)部溝通和外部交流的規(guī)范性、通用性語言，是保險(xiǎn)業(yè)各類標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)的穩(wěn)健發(fā)展和消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)有著重大作用。

（二）加強(qiáng)行業(yè)自律和外部監(jiān)管

保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)作為保險(xiǎn)行業(yè)自律組織，可以通過制定并更新行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、開展信息披露，規(guī)范市場經(jīng)營行為，充分發(fā)揮其地位和作用。銀行保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)作為保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管部門，進(jìn)一步強(qiáng)化外部監(jiān)管，豐富監(jiān)管手段和力度，完善保險(xiǎn)業(yè)監(jiān)管制度，嚴(yán)格產(chǎn)品審批備案，嚴(yán)格治理保險(xiǎn)市場亂象，營造良好經(jīng)營環(huán)境。

（三）加強(qiáng)對(duì)消費(fèi)者的宣傳引導(dǎo)

加強(qiáng)保險(xiǎn)消費(fèi)者宣傳教育和權(quán)益保護(hù)工作，將消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)工作融入保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公司治理，建立長效宣傳工作機(jī)制，廣泛開展宣傳教育，結(jié)合社會(huì)熱點(diǎn)、針對(duì)保險(xiǎn)消費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)發(fā)布風(fēng)險(xiǎn)提示等舉措，幫助廣大消費(fèi)者提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)。

總之，通過行業(yè)內(nèi)部逐漸規(guī)范對(duì)保險(xiǎn)合同格式條款、專業(yè)術(shù)語的使用，結(jié)合外部監(jiān)管把控，相信可以對(duì)保險(xiǎn)合同格式條款濫用起到有效治理，減少因保險(xiǎn)合同格式條款損害保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的糾紛發(fā)生，從而維護(hù)保險(xiǎn)消費(fèi)者合法權(quán)益，促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展，充分發(fā)揮保險(xiǎn)的保障作用，成為我國社會(huì)保障體系的重要補(bǔ)充。

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